Equipo técnico para integrar el Órgano de Revisión de Salud Mental Provincia de Río Negro Res. 144/19 DPRN Estoy de acuerdo con los requisitos establecidos en la Resolución Nº144/19 DPRN Puesto al que se inscribe Médico/a Psiquiatra o Médico especialista en Salud mentalLicenciado en Psicología o Psicólogo/aLicenciado en Psicología o Psicólogo/a Infantil o Psicopedagogo/aLic. en Trabajo Social o Servicio Social Los datos marcados con (*) son obligatorios. Datos personales Nombre completo (*) Apellidos (*) CUIL (*) DNI (*) Fecha de Nacimiento (*) Edad Estado civil Soltero/aCasado/aDivorciado/aSeparado/aUnión de hechoViudo/a Domicilio Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán Dirección (*) Localidad (*) Correo electrónico constituido(*) Teléfono/celular de contacto (*) Datos académicos Título (*) Institución (*) Año del Título (*) Detallar cursos y especialidades Experiencia Profesional Antecedentes laborales Los datos marcados con (*) son obligatorios. Podrá certificar la documentación solicitada ante Escribano Público, Juzgado de Paz o Autoridad máxima del organismo que expidió el título.